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新規開設・変更に係る届出様式

新規保険医療機関・保険薬局の届出について

 東北厚生局から指定を受けた新規の保険医療機関・保険薬局については、国保連合会への新規登録手続きが必要となりますので、「医療機関連絡票」と「指定銀行預金口座(変更)届」を提出してください。

届出内容の変更について

 振込先銀行支店名・振込先口座番号・預金口座名義人の届出内容に変更がある場合は、その都度「指定銀行預金口座(変更)届」を提出してください。
注意事項
(1)変更箇所にかかわらず、必要事項をすべて記入してください。
(2)医療機関コードが変更となる場合は、新規扱いとなります。

開設者死亡の場合の届出について

 「指定銀行預金口座(変更)届」のほか、「開設者死亡に関する届」が必要となりますので併せて提出してください。

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問い合わせ先

管理課 調整係
TEL:017-723-1336
FAX:017-723-1088