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医療機関等の皆様へ

診療(調剤)報酬等支払日

各種届出様式

  • 2.レセプト電算システムに係る様式
  • 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(平成版)  PDF 
  • 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(令和版)  Word   PDF 
  • 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書(平成版)  PDF 
  • 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書(令和版)  Word   PDF 
  • 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(平成版)  PDF 
  • 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(令和版)  Word   PDF 
  • 光ディスク等送付書(平成版)  PDF 
  • 光ディスク等送付書(令和版)  Word   PDF 
  • 3.請求省令改定に係る免除猶予届出様式
  • 請求省令附則第4条第5項による猶予届出書(平成版)  PDF 
  • 請求省令附則第4条第5項による猶予届出書(令和版)  Excel   PDF 
  • 請求省令第7条第1項による書面による請求の開始届出書(平成版)  PDF 
  • 請求省令第7条第1項による書面による請求の開始届出書(令和版)  Excel   PDF 

診療報酬明細書等の取り下げ・再審査に係る様式

1.診療報酬等明細書
取下げ依頼書(平成版)  Excel 
取下げ依頼書(令和版)  Excel   PDF 
記載要領(平成版)  PDF 
記載要領(令和版)  PDF 
記載例(平成版)  PDF 
記載例(令和版)  PDF 
2.柔道整復施術療養費支給申請書
取下げ依頼書(平成版)  Excel 
取下げ依頼書(令和版)  Excel   PDF 
記載要領(平成版)  PDF 
記載要領(令和版)  PDF 
記載例(平成版)  PDF 
記載例(令和版)  PDF 
3.再審査
再審査依頼書(平成版)  Excel 
再審査依頼書(令和版)  Excel   PDF 
記載要領(平成版)  PDF 
記載要領(令和版)  PDF 
記載例(平成版)  PDF 
記載例(令和版)  PDF 

青森県国民健康保険給付内容一覧表

法定外現物給付一覧(全国)  

出産育児一時金

高額療養費制度の自己負担限度額等及び高額介護合算療養費制度の算定基準額等の見直しについて

難病(公費54)及び小児慢性疾患(公費52)に係る平成27年1月制度改正について

コンピュータチェック対象事例について